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非医保用药拒绝赔偿 保险公司被判败诉
安徽法院网讯:正值盛年的齐先生不幸遭遇车祸,颅脑重度受伤,用去医药费13万多元,可在要求赔偿时,保险公司却举起行业条款“医保外用药全部不予赔偿”的“免赔牌”,并对齐先生的医药费申请鉴定,要求剔除5万多元的非医保用药。近日,舒城县人民法院对该案进行公开宣判,依法驳回了保险公司的非医保用药不赔的抗辩意见,判决保险公司全额赔偿13万余元的医药费。
2011年5月2日雨夜,齐先生驾驶二轮摩托车回山七镇的家,被驾驶重型货车的张某撞伤。经舒城县交警大队认定:肇事司机张某负事故的全部责任。事故发生后,齐先生被立即送往医院救治疗,被诊断为:内开放性颅脑损伤(特重度),左侧肱骨中远段粉碎性骨折,左侧动眼神经受损可能,共花去医疗费13万多元。2012年9月13日,经鉴定:齐先生颅脑损伤属九级伤残;左侧轻度面瘫属十级伤残;左上肢损伤属十级伤残。该肇事车辆在人保投保了二份交强险,在阳光财保投保了一份50万元的第三者责任险。张某垫付了4万元医药费后,2012年12月齐先生将肇事司机张某及保险公司诉至法庭,要求被告赔偿医药费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项目损失共计31多元。
保险公司认为依据保险单正本条款,医药费应当按照当地社会医疗保险制度进行承担和计算,故要求剔除其在住院期间非医保用药费用共计51892.06元。
法院经审理认为,依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”保险公司无证据证明在订立合同时已向投保人提示或明确说明非医保用药免除保险人责任,故对其以此作为抗辩理由,不予采信。遂依据相关法律规定,判决被告赔偿原告齐先生各项经济损失288474.04元。